关于实施第六期工会会员爱心互助补充医疗保险工程的通知

威工发〔2015〕13号

各区市总工会，国家级开发区总工会，市直各单位工会：

为弘扬工人阶级团结友爱、互助互济的优良传统，切实减轻职工因患大病造成的经济负担，市总工会决定，自2015年3月12日开始实施第六期工会会员爱心互助补充医疗保险工程（以下简称“互助工程”），现将有关事项通知如下：

一、提高对实施好“互助工程”重要意义的认识

威海市工会会员爱心互助补充医疗保险工程是群众性的医疗互助互济活动，是基本医疗保险制度的一项有益补充，是防止职工因病致贫、因病返贫的重要举措。互助工程实施五年来，共有87.9万人次参保，13700多名职工受益，累计支付互助金3530余万元，该工程是实实在在的惠民工程，得到了广大干部职工的广泛认可。各级工会要进一步提高对实施好互助工程重要意义的认识，把这项“民心工程”作为工会工作的重中之重，摆上重要的议事日程，切实抓紧、抓实、抓好。

二、广泛宣传发动，确保圆满完成目标任务

市总以各区市的职工总数和参加医保的职工人数等情况为依据，对各区市制定了第六期爱心互助工程目标计划（详见附件2），各区市总工会要对照目标计划，抓紧落实。要大张旗鼓的搞好宣传发动，向广大职工讲明意义，讲清办法，讲透政策。要切实加强领导，特别是在组织宣传发动阶段，各级工会组织主要领导要亲自抓，分管领导要靠上去抓，职工服务中心要全力以赴具体抓，实行分工负责，利用两个月左右的时间，打好攻坚战。要把工作重点放在增点扩面上，放在参与率不高的单位上，力争达到应保尽保。市总工会决定，继续将此项工程作为评价考核2015年工会工作的一项重要内容，对实施卓有成效的单位和个人进行表彰。

三、关于理赔标准的调整

为使互助工程的参与面和受益面更大，本期对理赔标准进行了两方面的调整：一是最低赔付线下调20%，由原来的1万元下调为0.8万元，即职工发生在城镇职工基本医疗保险统筹支付范围内的费用（即总医药费用扣除全额自费、部分自负部分），扣除住院起付线（即过桥费）后，达到0.8万元（含0.8万元）的，即给予理赔；二是赔付比例调整，发生的在职工基本医疗保险统筹支付范围内的费用：（一）起付线（一级医院为500元、二级医院为700元、三级医院为900元）至4万元的部分，对基本医疗保险报销后剩余的部分，按照60%比例报销；（二）4万元（含）至20万元的部分，对基本医疗保险报销后的剩余部分，按照70%比例予以报销；（三）20万元（含）至46万元的部分，对基本医疗保险报销后的剩余部分，按照60%比例予以报销。

本期最高理赔限额为5万元。

四、互助金的缴费标准及时间

参加互助工程的会员（职工）缴纳的互助金，可由个人支付，也可由单位支付。不论个人还是单位集体支付，都由单位工会组织按隶属关系统一收交到上一级工会。互助金一经缴纳，不再退还。本期缴费标准为每人50元/年。互助金收缴起止时间：2015年3月12日至4月30日。本期互助工程互助周期为一年，时间从2015年3月12日到2016年3月11日。

五、需要注意的几个问题

（一）各级工会组织要切实树立全市一盘棋的思想，按照市总的统一部署和要求，统一时间，统一行动，把爱心互助工程进一步做大做强。

（二）有独立法人资格的子公司要以子公司的名义投保，确保理赔时理赔单位名称与职工医保统筹结算单显示的单位名称一致，以免不必要的麻烦。

（三）规定同一单位应一次性发动职工投保，投保后尽量不要再二次投保。

（四）城中村居民非居委会正式工作人员，不得以居委会名义投保。

（五）不接收内部退养人员、长期离岗病休人员及退休人员参保。

（六）单位提交的参保材料审核合格后，才能办理缴费，

未审核通过而自行转账的视为无效。

（七）各级工会组织在宣传时要强调理赔时效（即医院或医保部门出具的医疗费用专用收据或结算凭证上的金额达到理赔标准后，90日内到职工服务中心办理），以免以后理赔时引起不必要的麻烦。

（八）各区市要加强对企事业单位、镇街工会干部的业务培训，切实把握好审查关，对职工的参保材料特别是身份、年龄，要逐个审核。市直企业和单位工会要为职工统一办理参保、理赔。对接受不符合政策规定的人员参保而出现理赔要求的，由该单位工会负责解决，并对直接责任人给予处分。

（九）各区市在移交对账材料时，应同时移交一个交接表，表中单位名称需要和投保单位签章名称一致，不能写简称或是上级单位名称。

备注：

1、互助保险工程咨询电话：5807198、5208885。威海市职工服务中心地址：青岛北路69号208。

2、团体申请表、人员手册相关EXCEL表格电子版请到威海工会网（网址：www.whgh.org.cn）公告通知一栏下载。

3、缴费：

开户行：中国工商银行股份有限公司威海环翠支行

帐号：1614028029023102411

附件： 第六期工会会员爱心互助补充医疗保险工程实施办法

威海市总工会

2015年2月1日

附件：

威海市总工会第六期工会会员爱心互助

补充医疗保险工程实施办法

威海市工会会员爱心互助补充医疗保险工程（以下简称“互助工程”）的实施，充分发扬了工人阶级团结互助的优良传统，促进了多层次的职工医疗保障体系的建立健全，减轻了参保职工因患大病造成的经济负担，提高了职工医疗保障水平，真正把党和政府及工会组织对职工的关心爱护、把职工之间的阶级友情送到千家万户。为使互助工程惠及职工面更广、服务职工更实在，市总工会制定了2015年度（第六期）互助工程实施办法。

第一章 互助对象的范围和条件

第一条 威海市行政区域内所有企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位中参加了城镇职工基本医疗保险的在职在岗工会会员（职工），在本人自愿的前提下，均可由单位工会（行政）按规定统一组织，以团体形式参加互助工程；没有参加城镇职工基本医疗保险人员、已退休人员、长期离岗病休人员不得参与。城中村居民非居委会工作人员，档案是个人托管户或是职业介绍所，不允许以居委会名义投保。

第二条 参保企业必须达5人以上；机关、事业、社会团体等单位，应全员参加；参保企业、民办非企业职工参保的，应按照已缴纳城镇职工基本医疗保险人数组织参加，其中50人以下的应全员参加，50人以上的参保人数不得低于参加社保人数的80%。

第三条 企业（单位）申报参加互助工程时，需同时提供以下材料：

1、提供参保企业网上申报社保缴费的单位编码和密码，或者自社保局打印的单位社保缴费明细；

2、单位现有在职会员（职工）最近一个时期缴纳威海市城镇职工基本医疗保险报表；

3、《第六期工会会员爱心互助补充医疗保险工程团体申请表》EXCEL格式的电脑资料和打印报表；

4、《第六期工会会员爱心互助补充医疗保险工程人员手册》EXCEL格式的电脑资料（确保制表人联系方式的准确性，资料有误时能及时联系）和打印名册。

第二章 互助金的筹措和管理

第四条 参加互助工程的会员（职工）应按时缴纳互助金，互助金可由个人支付，也可由单位支付，互助金一经缴纳，不再退还。本期缴费标准为每人50元/年。

第五条 缴费方法：

各区市总工会负责各自辖区内互助金收缴工作，威海市直单位职工缴纳互助金，由各单位工会（行政）统一收取，并于5日内上缴威海市职工服务中心。

支票缴费：需注明单位的账号、全称及开户行名称。

现金缴费：到指定银行缴存后，持银行现金交款单到威海市职工服务中心办理手续；数额较少的，也可持现金直接到威海市职工服务中心办理。

第六条 威海市职工服务中心负责互助工程的日常工作。各区市总工会、开发区总工会职工服务中心负责各辖区的互助工程工作，接受威海市职工服务中心的业务指导。

第七条 威海市职工服务中心对全市的互助经费实施统一管理、统一核算、统一审批、统一支付。

第三章 互助金的申请和给付

第八条 参加威海市城镇职工基本医疗保险的职工医疗费用在一个互助期内达到规定金额，按比例给予补助。参保会员（职工）因患病住院治疗出院后，应立即到单位报告，领取、填写申请审核表，由单位加盖公章后，并报所在区市工会职工服务中心，职工服务中心在一周内将材料报送威海市职工服务中心。

第九条 医疗互助金申请标准：

1、参加互助工程的职工因病住院后，发生的在城镇职工基本医疗保险统筹支付范围内的费用（即总医药费用扣除全额自费、部分自负部分），扣除住院起付线（即过桥费）后，达到0.8万元（含0.8万元）的，即给予理赔。理赔标准和医保同步，分三个档：（1）起付线（一级医院为500元、二级医院为700元、三级医院为900元）至4万元的部分，对基本医疗保险报销后剩余的部分，按照60%比例报销；（2）4万元（含）至20万元的部分，对基本医疗保险报销后的剩余部分，按照70%比例予以报销；（3）20万元（含）至46万元的部分，对基本医疗保险报销后的剩余部分，按照60%比例予以报销。一个互助期内最高理赔限额为50000元。

2、一个互助期内，只要符合城镇职工基本医疗保险统筹支付范围内的费用，不分病种，不分次数，多次累加达到0.8万元的，即可按规定报销。

3、已在当地参加城镇职工基本医疗保险的外地来威工作人员，参加该工程，因病住院发生的医疗费用，一律按威海市医保报销比例计算后执行赔付。

第十条 各区市的会员（职工）申请医疗互助金时，应由单位工会负责统一到各区市总工会职工服务中心办理，申请互助金的会员（职工）需提供以下材料：

1、住院专用票据（住院发票）；

2、医疗保险统筹费用结算单（医院盖章）；

3、住院病例复印件（医院盖章）；

4、《威海市工会会员爱心互助补充医疗保险工程互助金申请审核表》一式四份；

5、本人的身份证、以本人姓名开户的银行卡（或存折）复印件；

第十一条 职工因转院到外地住院治疗的，参加基本医保的，凭医保住院结算单和统筹地医保经办机构证明申请补助金，按威海市城镇职工医疗保险报销的同等比例予以理赔。

第十二条 各单位工会在接到职工提出的互助金补偿申请和相关材料后，应随时受理，将符合条件的及时上报所在区市工会职工服务中心，职工服务中心负责对申请材料统一审查、统一把关，在5个工作日内审核完毕统一上报威海市职工服务中心。市直单位原则上由工会干部上报，不用职工跑腿，一次性办完所有手续。威海市职工服务中心在接到申请报告和相关材料后，需在5日内审批办理，并在15个工作日内将补助金发到职工手中。

第四章 除外责任

第十三条 职工申请医疗互助金补助，需在医院（或医保部门）最终出具的医疗费用专用收据或结算凭证之日起90日内提出，逾期市职工服务中心不再受理，由所在单位（企业）工会负责处理。

第十四条 发生以下情形的，不给予互助金补助：

1、工伤、职业病、生育费用；

2、因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀等住院发生的医疗费用；

3、利用各种欺诈、作弊行为参加互助保险工程的。

第十五条 参加互助工程的职工有第十四条第三款所指的行为，即时取消其申请享受互助金补助的权利，对已发出的补助金予以追回，并依法追究有关责任人的责任。

第十六条 中途退出城镇职工基本医疗保险的，从退出之日起，不再享受本办法规定的互助金补助。

第十七条 参加威海市工会会员爱心互助补充医疗保险的单位、医疗机构和职工有权对违反本办法的行为向威海市职工服务中心举报，一经查实，酌情给予举报人奖励。

第五章 其 它

第十八条 在一个互助期内发生工作单位发生变动的会员（职工），本单位应在30日内报威海市职工服务中心备案。

第十九条 本办法由威海市总工会负责解释。

第二十条 本办法自2015年3月12日起执行。